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按照当代术科的基本不雅念，手术搅扰是一种有创的和解花样。无论再奈何强调微创，咱们必须承认手术自己便是一种创伤（即对固有结构的龙套），（是以动物实验也需要耕种假手术组手脚对照），龙套（切除）恒久要比重建来得浅陋，而患者称心接纳或承受手术创伤的原因是预期获益要大于既有的损害，故术者应当有所为有所不为，须铭记一切侵入性的、龙套性的操作其初志都应该是为了更好地会诊和和解现存的疾病。故笔者暴言，只消作念好醒悟的术者才领有下刀的履历，这里的醒悟不仅包括术中损害的挽救重建预案，还包括麻醉团队、重症监护团队的兜底智力评估，更包括名誉扫地和身故说念消的心思预期。浅陋来说，在评估能不成切的时候最好先揣度揣度我方或说念友能不成缝补缀补兜底。
絮叨这样多，无非是强调缝合重建在手术中的挫折性，是以腔镜手术的朝晨期最初需要措置的问题是术中出血/损害应当如何进行结扎止血或斥地。腹腔镜手术之父Kurt Semm的团队豁然贯通地将牛仔套结应用到了腹腔镜操作（详见往期著述），行使体外完成Roeder结的花样已毕了套扎止血，由此揭开了全生手术时期的帷幕！今天的年青术者也许照旧民俗了上司在手术中进行体内缝合的操作，但体内缝合打结并不是无根之木，其演化旅途是有迹可循的。当代每一个习以为常的操作在畴昔看来都是一种跨时期的飞跃。
接下来笔者简要隘列举一些既往用于腔镜手术缝合的尝试，借此契机问候这些前驱者或者时期的眼泪。
持针器和分离钳调针的演变之路
持针器和Maryland式分离钳的搭配是咫尺体内缝合打结最常见的器械组合，其中Maryland式分离钳大都长这样：
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而持针器依照厂家的不同理念（e.g.:强生、奥林巴斯）不错各有隔离（笔者以为外形各别主要体咫尺捏持端）：
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总体而言，天然持针器捏持端的造型千奇百怪，但术者为了缝合时未必灵步履掸频繁选用掌捏法，即在拇指对掌领悟的来去进程中行使大鱼际肌去限度持针器捏持端的开合，全体旋转持针器已毕转针。
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而关于分离钳而言，其夹持端频繁不错由捏持端的旋钮（示指操控）已毕360°旋转，因此自己的动掸较为纯真，在捏持时频繁选用指套法充分限度分离钳。
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恰是因为分离钳终端已毕了解放旋转，加之掌捏法捏持针器较纯真，术中字据需求解放转机缝针的收支针办法（调针）才成为了现实。
受限于工艺水平，早期的分离钳打算中并莫得已毕夹持端的解放旋转，因此那时的术者需要按推行情形选拔左弯钳或者右弯钳，计议到术者多为右利手，使用左弯钳（顶端朝向左侧）的情形较多，是以在某些厂家的坐褥线上，哪怕夹持端照旧不错解放旋转了，左弯分离钳这个见识如故保留了下来（推断与车床坐褥线关联）。关联词办法总比贫苦多，夹持端不成旋转的时候，只消全体选拔钳体就不错已毕办法转机，但容易变成手腕劳损，是以当下咱们所见的器械都是经过了屡次迭代，尽可能合乎东说念主体工学的使用民俗，绝非“屎山代码”。
此外，受限于绽开手术的熏陶，畴昔以为持针器夹持缝针时，针体应与持针器呈垂直气象以便调控收支针（垂直收支组织），是以一部分打算者也曾选用径直固定缝针的念念路（下图Figure 2.A）或者自动复位缝针办法（垂直位）[1]：先已毕“垂直”收支针，再通过体外打结和推结器已毕结扎。但在扩充进程中，部分术者发现针体垂直于持针器时，收支针办法与目的组织里面并不垂直，这推行上与镜头终端的角度（详见扶镜篇）和Trocar布局形成的操作几何角度都关联，因此不错以为不成在腔镜手术中照搬固定针体垂直的念念路。
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然则，凡事皆有例外，固定针体的念念路体现了一种器械联动的理念，顺着这一条进化旁支，腔内自动缝合的器械（EndoStitch系列）也应时而生（下图Figure 14）。而况在普外科边界，紧跟绽开手术吻合器的打算，腔镜手术吻合器也飞速更新换代，径直解放了术科坐褥力，是以切勿轻言哪一种理念便是逾期的。恰似物种演化进程中，突变都是就地的，跟着天然界版块更新换代，也曾那些看似毋庸的打算也许会成为吵吵闹闹的源流。在时间发展的说念路上切忌固步自命。
尽管咫尺以为诸如输尿管、输精管、输卵管等空腔管说念由于其剖解及生理特质完毕，不宜使用自动吻合器进行端端吻合（举例输尿管吻合口瘢痕忐忑可继发结石或上尿路积水），但跟着时间和理念的编削，万一哪天就能解放坐褥力呢？
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总之，笔者以为哪怕照旧步入机器东说念主赞助手术时期，在腔镜器械或者机器东说念主操作臂搭配中，持针器和Maryland式分离钳的搭配仍是并将历久是体内缝合打结最常见的器械组合，掌捏该搭配下的调针手段仍是年青术者的必修课！
腔镜操作的几何学布局
在运行分享腔镜手术体内调针手段前，笔者惯例分享一些操作前的准备细节。关于市面上现成的腔镜操作历练箱，其镜头和模拟Trocar布局频繁是固定角度和距离的，笔者不由得念念考这样的问题，为什么这些Trocar和镜头便是被厂商打算成这样的距离和角度呢？通过检索著述，笔者终于找到了前东说念主照旧探索过的腔镜外科几何学旨趣！
在1999年的一项计划中[2]，计划者通过考究的打算对比腹腔镜下缝合操作不同的空间布局与不雅察&操作角度，以期寻得最妥贴的距离和角度组合：
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其计划完毕请示体内进行缝合操作时需要厚爱：
（1）在水平日朝上，操作器械之间形成的夹角不宜跳跃45°，推行操作部位较远时，双手器械之间距离保持较宽；操作部位较近时，为了守护最合适的操作夹角，应安妥镌汰双手器械之间的距离；
（2）在竖直方朝上，操作器械与操作部位所在水平面形成的夹角应在55°掌握，以获取纯真是调整空间；
（3）双手腔镜（奏凯）器械的操作极限空间尺寸不得＜4cm，不然筷子效应（器械打架）极其严重。
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这项计划的几何学论断进一步长远影响了单孔腔镜器械的打算，在单孔腔镜的扩充中应该使器用备一定挫折弧度或拐角的器械[3]，从而赢得实足合适的操作角度。但从另外的角度讲，这类看起来另类的腔镜器械就怕也会延迟术者的学习弧线，如何保险单孔操作下的安全性和灵验性？信服不同单元都会有各自的扩充熏陶，期待这些同说念的计划完毕分享！
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调针的几何旨趣与厚爱事项
离题太远，在充分铺垫了配景常识后，咱们正经插足调针的操作法子。最初如故需要从头领悟缝针的构造（详见往期著述）。按照针体的弧度进行分辨主要包括1/2弧、1/4弧、3/8弧、5/8弧，还有扩充中字据缝合组织的厚度和深度需求（举例盆腔手术缝扎DVC时）荒谬将针体部分掰直或掰弯形成的“雪橇”针或“鱼钩”针。其中以1/2弧的缝针最为常用，是以后续演示中以其手脚代表进行图解。
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关于1/2弧带线缝针，按照既往不同术者的熏陶总结[3-5]，笔者保举夹持以下三个位置：（A）针尾后方2cm的缝线，提供一定的张力（缝线较奏凯的部分可近似视为刚体）又保持了一定步履性；（B）针体的前1/3瓜分点，该点至针尖近似于直线，成心于牵拉A点使缝针以B点至针尖段为转轴进行旋转；（C）针体的后1/3瓜分点，持针器固定缝针办法的夹持位点，与绽开手术的夹持位点比较要更围聚针体的中点，可在保险针体长度（决定可缝合组织的厚度）的同期减少收支针时需要动掸的角度。
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在将1/2弧的缝针送入体腔时，频繁选用持针器夹持A点缝线经10mm管径Trocar孔伸入，但在某些情况下只是具有5mm管径Trocar手脚操作孔时，不错先将持针器穿过5mm管径Trocar，然后一并从体壁拔出，再夹持缝针的远端缝线，将持针器伸入体腔的同期行使缝线将针体在Trocar前方一并带入体腔。
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反差twitter10mm 管径Trocar：夹持A点将针体径直送入体腔。
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5mm 管径Trocar：针体在Trocar前方被带入体腔。
将缝针送入体腔后，可选用双手调针法或进阶版的单手调针法。笔者保举生手选用双手调针的花样：右手持针器钳夹A点，左手分离钳夹持针体B点（厚爱幸免夹持过紧使得针体十足固定），然后通过牵拉A点使得缝针以B点为轴心旋转调整办法。
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笔者频繁保举左手分离钳夹持缝针调整办法时，将钳尖（凹侧）朝向左方（下图所示），幸免钳尖干扰缝针以B点为轴心的旋转领悟。推行上招引左手示指限度分离钳夹持端的旋转不错使缝针增多一个维度的旋转办法，再加向前后牵拉使缝针在分离钳的夹持平面进行前后转移的方法，这些操作手段组合形成了多维度的调针办法，因此选用双手调针的操作基本不错使缝针指向任性办法。
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将缝针旋转至合适的位置后，右手持针器钳夹C点以固定缝针办法。但这里又引出了新的问题：关于生手而言，若何知说念缝针的办法是缝合所需要的呢？为什么缝针垂直固定在持针器并不妥贴腔镜手术扩充呢？
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要回应这些问题，骨子如故回应缝合需要的几何特质是什么。事实上为了达到最好的缝合效果（切缘两侧对合平都、无张力、无偏私），最需要合乎的几何特质是：缝针所在的平面与切口所在平面垂直。在垂直而况进针点和出针点与切口距离相当的情况下，两侧受力才是均匀的，不错已毕无偏私的对合。在几何学中，两条相交的直线详情一个平面；缝针的圆弧相同也树立了其所在的平面，因此在腔镜缝合中，术者需要判断的是进针与出针后缝针所在的平面是否垂直于切口，未必合乎这样几何特质的位置便是最合适的调针办法。
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此外，由于30°镜头终端成角、切口与Trocar在垂直办法有一定距离等原因，在屏幕视线看到缝针垂直固定在持针器时，缝针所在的平面推行上与切口所在平面并不垂直！因此腔镜缝合中选用固定缝针办法的花样并不适合缝合的需求。
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视线可见到缝针的弧度时，侧视所见缝针的推行平面并不垂直于水平面。
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视线着实不可看见缝针的弧度时，侧视也着实不可看见弧度，标明缝针所在平面与水平面垂直。
因此，笔者以为关于腔镜缝合操作的入门者而言，在交融了几何特质的基础上，不错选用以下的手段判断调针的办法：将缝针轻压向待缝合组织，通过比对缝针的预期进针点和出针点来评估缝合后缝针所在的平面办法，一朝发现预期收支针点详情的平面是垂直的，则可固定缝针。通过收支针点详情缝合平面，此时不需要挂念屏幕视线所见的缝针办法，包括动掸持针器准备进针的时候，哪怕目视缝针并非垂直插足组织，要交融到此时目击为虚，熟习视觉错觉！笔者信服这种交融有助于诸君同说念更好地掌捏缝合调针的办法性。
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另一方面，字据不同术式的需要，术中需要纯真转机缝针的朝向。举例，盆腔手术缝扎DVC防护出血的时候，肖似于缝合天花板（腹前壁、疝气补片斥地）时缝针多调整为朝向前上方。
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而在前方腺根治性切除后或者膀胱根治性切除+原位新膀胱重建中需要吻合尿说念断端与（新）膀胱颈的时候，多选用相连缝合吻合一周的花样收复尿路相连性，在相连缝合的进程中需要不断调整缝针朝向（顺时针或逆时针地从12点回到12点、从6点回到6点或从7点到5点办法），因此在腔镜历练进程中可特地志地尝试不同办法的调针。
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天然，只消念念想不滑坡，办法总比贫苦多，在临床扩充中真遭受不好调整的办法，十足不必在一棵树上吊死，通过换一只手进行操作（左手持针器）或者增多合适场地的Trocar连接就能达到柳暗花明的效果，切忌念念维僵化！
临了再分享进阶版的单手调针法，它不够全能（不适用于多样办法调整），但实足方便，在特定情形（如体外打结招引单手调针）下就尽头灵验。
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小结
序言加上调针手段，一不着重如故笔底生花了。滔滔不绝临了仍需雅致到扩充操作，笔者的学习心得只是是浅陋归纳手段的旨趣，外科医生的功夫都在手上，熏陶都在心里，都是需要时辰打磨出来的，共勉之！
参考文件：
[1] Laparoscopic suturing and ligation techniques. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995 Nov;3(1):67-79.
[2] Geometry of laparoscopic suturing and knotting techniques. J Endourol. 1999 Apr;13(3):191-8.
[3] The Training Courses of Urological Laparoscopy. Textbook. 2012.
[4] Laparoscopic suture training curricula and techniques. Ann Transl Med 2018;6(11):215.
[5] Gynaecological Endoscopic Surgery. Textbook. 2022.
学医三年，自谓宇宙无暗示治不好的绝症；行医三天，方知宇宙无可用之方。说念阻且长，咱们医路相伴，只管前赴后继！
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